Тендинит: почему это не воспаление и лечится не покоем

Вам сказали «тендинит» - или вы сами так назвали боль, которая тянет в локте, ахилле или плече каждый раз, когда вы беретесь за ракетку, выходите на пробежку или просто несёте тяжёлый пакет из магазина. Боль настоящая, и мешает она именно тому, ради чего вы держите форму. Дальше разберём, что за этим диагнозом стоит на самом деле, почему медицина всё реже пишет «-ит» - и почему от этого зависит, выйдете вы из боли за пару месяцев или будете ходить по кругу годами.

Что такое тендинит и почему врачи всё чаще говорят «тендинопатия»?

Коротко: Тендинит - народное название боли в сухожилии от перегрузки. Врачи всё чаще ставят «тендинопатия», потому что суффикс «-ит» обещает воспаление, а в привычном остром виде его в сухожилии почти нет.

Сухожилие - это плотный канат из коллагена, которым мышца крепится к кости и через который передаётся вся сила движения. Когда оно начинает болеть под нагрузкой, привычное слово, которое всплывает и у пациента, и в старой карте, - «тендинит». Окончание «-ит» в медицине означает воспаление: гастрит, артрит, бурсит. И логика лечения из этого слова вытекает прямая - снять воспаление и дать покой.

Проблема в том, что в перегруженном сухожилии классического воспаления, того самого с отёком, жаром и нашествием воспалительных клеток, как правило нет. Поэтому международный консенсус по терминологии договорился о другом слове. Предпочтительный термин теперь - тендинопатия: стойкая боль в сухожилии и потеря функции, связанные с механической нагрузкой. Слово специально выбрано нейтральным: оно не заявляет, какой именно процесс идёт в ткани, потому что на глаз и по симптому этого не определить.

Это не спор о буквах. Меняется сама логика лечения. Из «тендинита» следует «сними воспаление и отдохни». Из «тендинопатии» - «подними переносимость ткани, дозированно её нагружая». Это два противоположных плана на одну и ту же боль, и один из них чаще работает, а другой чаще возвращает вас в ту же точку.

🔬 Глубже: Консенсус ICON 2019 (Scott и соавт.) рекомендует, чтобы «tendinopathy» и дальше вытесняла и «tendinitis», и «tendinosis», и «paratenonitis» из клинического языка - разнобой терминов мешал и врачам, и исследователям. При этом термин намеренно не описывает биохимию процесса: это описание клинической картины, без заявки на конкретный доказанный механизм.

Как это ощущается и что обычно провоцирует?

Коротко: Классика - боль под нагрузкой, в покое чаще тихо; сухожилие «разогревается» в начале активности, а сильнее болит на следующий день после того, как вы переработали.

Тендинопатию узнают по характерному ритму. Болит под конкретной нагрузкой, которая грузит именно это сухожилие: разгибатели у локтя - когда вы держите ракетку, ахилл - на отталкивании в беге, надколенник - на приземлении и приседе. Есть феномен разогрева: первые минуты активности больно, потом сухожилие «расходится» и как будто отпускает, а расплата приходит спустя несколько часов или наутро, когда сустав тугой и болезненный на старте движения.

Ещё одна опорная примета - связь с изменением нагрузки. Почти всегда есть история про то, как вы прибавили: резко нарастили беговой объём к сезону, сменили ракетку или покрытие, взялись за ремонт, вышли на первую за зиму тренировку с прежними весами. Ткань не успела перестроиться под новый уровень запроса - и заявила об этом болью.

Что на самом деле происходит в сухожилии?

Коротко: Это не классическое воспаление, а сорванное ремоделирование: сухожилие не успевает восстанавливать свой матрикс под нагрузкой, коллаген теряет упорядоченность, внутрь врастают сосуды и нервные окончания.

Сухожилие - живая ткань, которая постоянно перестраивается: под нагрузкой микроповреждается и тут же чинится, наращивая и упорядочивая коллаген. Здоровье сухожилия - это баланс между тем, сколько вы его грузите, и тем, успевает ли оно восстанавливаться между нагрузками. Пока баланс держится, ткань становится только крепче. Тендинопатия начинается там, где запрос превысил восстановление: починка не поспевает за микроповреждением.

Дальше идёт именно срыв ремонта, а никакой не пожар воспаления с жаром и отёком. Волокна коллагена теряют строгую параллельную укладку, между ними накапливается вода и промежуточное вещество, в норме почти бессосудистую ткань прорастают новые сосуды, а с ними - тонкие нервные окончания, которые и добавляют боли. Ключевая мысль тут вот в чём: сухожилие болит не потому, что «износилось» и обречено, а потому, что процесс перестройки пошёл вразнос - и его можно развернуть обратно, если вернуть ткани правильный стимул.

🔬 Глубже: Рабочая модель Кука и Пёрдама описывает патологию сухожилия как континуум из трёх стадий - реактивная, стадия нарушенного восстановления и дегенеративная. Ранние стадии обратимы, поздняя перестраивается хуже и несёт риск разрыва, но даже её авторы модели не считают приговором. Сами Кук и соавт. в ревизии 2016 честно оговариваются: классифицировать по структуре состояние, которое по сути является болевым, - спорно, и связка «структура - боль - функция» до конца не понята.

Почему это случилось именно с вами?

Коротко: Причина почти никогда одна. Складываются резкий скачок нагрузки, возраст ткани, недосып, обмен веществ, прежние травмы и техника движения - и в сумме дают перебор.

Соблазн назвать одного виновника велик: «это ракетка», «это возраст», «это плоскостопие». Но перегрузочная тендинопатия почти всегда мультифакторна, и главный, наиболее управляемый фактор - не какая-то одна поломка, а скорость, с которой вы добавляли нагрузку. Сухожилие адаптируется медленно, медленнее мышц и сердца, и не прощает резких прыжков объёма.

Поверх этого ложатся вещи, которые вы не выбирали. С возрастом ткань восстанавливается неспешнее. На переносимость влияет обмен веществ: диабет, лишний вес, нарушения липидного профиля связаны с более хрупкими сухожилиями. Играют роль сон и общий уровень восстановления - именно во сне идёт ремонт ткани. Отдельная строка - лекарства: фторхинолоновые антибиотики повышают риск тендинопатии и разрыва, особенно ахилла. Ничего из этого не про вину: это набор ползунков, часть которых вы можете подкрутить в свою пользу.

Разобрать, какие именно факторы сложились у вас, и убрать саму причину перегрузки, а не только её симптом, - это и есть предмет ведения один на один: удалённо и без осмотра общими словами тут не обойтись.

Что нагружает сухожилие в спорте и в обычной жизни?

Коротко: Грузит не движение вообще, а перебор конкретной ткани сверх её сегодняшней переносимости - и это одинаково случается и в спорте, и в быту.

У каждого сухожилия своя рабочая роль, и болит оно там, где эта роль перегружена. Разгибатели запястья у наружного надмыщелка локтя стабилизируют кисть, когда вы держите ракетку или отвёртку, - отсюда «теннисный локоть». Ахилл и икроножный комплекс работают как пружина на каждом шаге бега и прыжка. Сухожилия ротаторной манжеты удерживают головку плеча в правильном положении при работе рукой над головой - в подаче, в плавании, при покраске потолка. Надколенниковое сухожилие гасит удар на приземлении и в глубоком приседе.

И здесь важное: патология не спрашивает, спортсмен вы или нет. Тот же ахилл одинаково перегрузишь марафонской подготовкой и внезапным решением копать огород полдня подряд. И локоть заболит хоть от турнира по теннису (разбор именно этой зоны - в статье про теннисный локоть), хоть от недели с шуруповёртом на стройке. Поэтому вопрос не «каким спортом заниматься нельзя», а «как вернуть ткани запас прочности, чтобы она держала вашу нагрузку».

Что это может быть ещё и как отличить?

Коротко: Похоже могут вести себя разрыв сухожилия, бурсит, боль от воспалительного артрита и отражённая корешковая боль - и лечатся они принципиально иначе.

Не всякая боль у сухожилия - перегрузочная тендинопатия. Прежде чем идти в зал, стоит отсечь состояния, где план другой.

Особенно важно не пропустить воспалительный ритм боли: если скованность держится больше получаса по утрам, будит ночью и легчает от движения, а не от отдыха, - это повод не к нагрузочной программе, а к ревматологу. Такое поведение боли говорит о системном воспалении, а не о перегрузке.

Нужен ли снимок и что он покажет?

Коротко: Снимок подтверждает не диагноз вашей боли, а изменения в ткани - а они массово встречаются и у людей без всякой боли, поэтому по картинке одной судьбу сухожилия не решают.

Тендинопатию ставят прежде всего клинически: по истории, по ритму боли, по нагрузочным пробам. УЗИ или МРТ нужны не всегда, и главная причина осторожности - разрыв между картинкой и симптомом. Изменения в сухожилии на снимке - очень частая находка у совершенно здоровых людей.

Цифры честно отрезвляют, и это данные поперечных исследований бессимптомных людей. В одной такой работе ультразвук бессимптомных плеч нашёл те или иные отклонения у 96% обследованных мужчин (Girish и соавт., 2011): утолщение сумки, артроз ключично-акромиального сустава, тендиноз надостной. У бессимптомных бегунов изменения ахилла на УЗИ находят примерно у каждого четвёртого - и при этом ничего не болит. У прыгунов гипоэхогенные зоны в надколенниковом сухожилии встречаются у пятой-третьей части (около 19-29%) тех, кто тренируется без боли. Это надёжно подтверждённые данные, и вывод из них практический: «дегенерация на снимке» - не приговор и часто вообще не причина конкретной боли. Снимок полезен, когда нужно исключить разрыв или подтвердить тревожный сценарий; пугать вас словом в заключении он не должен. Лечат человека и его функцию, а не картинку.

Что здесь первая линия - и где место реабилитации?

Коротко: Это как раз тот случай, где первая линия по данным - дозированная нагрузочная терапия, а не укол, таблетка или покой. Реабилитация здесь не «тоже полезна», она и есть лечение.

Давайте честно, даже когда это против коммерческого интереса любого, кто продаёт быстрые решения. При перегрузочной тендинопатии первая линия - прогрессирующая нагрузочная терапия: управляемо и по нарастающей грузить больное сухожилие. Это надёжно подтверждено. В рандомизированных исследованиях тяжёлые медленные упражнения с сопротивлением и классическая эксцентрика дают одинаково хороший и стойкий результат: работает здесь сам принцип постепенной нагрузки, а конкретное упражнение вторично.

Где здесь наше место. Роль реабилитации тут не вспомогательная, а главная (в словаре ролей это R1 - нагрузочная терапия и есть лечение). Механизм прямой: контролируемая нагрузка запускает то самое ремоделирование матрикса, которое сорвалось, - клетки сухожилия под механическим стимулом снова начинают строить и упорядочивать коллаген, и переносимость ткани растёт. В этом и весь смысл: обезболить сухожилие на время умеют многие вещи, а поднять его выносливость к нагрузке умеет только сама нагрузка. Всё остальное - вокруг неё.

Что помогает, что дополняет, а что не работает?

Коротко: Помогает прогрессирующая нагрузка; относительный покой, НПВП, уколы, ударная волна и плазма - в лучшем случае временная поддержка симптома, а часть из них в долгую даже вредит.

Разложим по полкам, с честной пометкой, насколько мы в каждом пункте уверены.

Через всю таблицу проходит одна логика: дополнительные средства меняют симптом, а не выносливость ткани; выносливость меняет только нагрузка. Поэтому укол, мазь или ударная волна имеют смысл ровно как временное окно, чтобы легче было делать главное, - а не вместо него. Отдельно про укол кортикостероида: облегчение в моменте реальное, но в исследовании по теннисному локтю группа с уколом к году восстанавливалась хуже, чем группа плацебо, и давала вчетверо больше рецидивов. Это не мнение, это рандомизированные данные. Короткий выигрыш оборачивается долгим проигрышем.

О чём спорят специалисты?

Коротко: Спорят не о том, лечит ли нагрузка - это решено, - а о двух более тонких вещах: о роли воспаления в сухожилии и о том, обезболивает ли изометрия.

Первый спор - про воспаление. В 2000-е маятник качнулся в крайность: раз классического «-ита» нет, значит воспаления в тендинопатии нет вообще, чистая дегенерация. Более свежие работы (Дэйкин, Миллар и соавт.) эту крайность поправили: в больном сухожилии находят иммунные клетки и медиаторы, есть признаки хронического, дисрегулированного воспаления и сорванного его разрешения. Куда склоняется поле сегодня: воспаление в тендинопатии участвует, но это не острый отёчный «-ит», а хроническое иммунное вмешательство. Поэтому нейтральный термин «тендинопатия» и остаётся правильным, а лозунг «воспаления там ноль» - уже перебор в другую сторону.

Второй спор - про изометрию, статическое удержание напряжения. В 2015 году громкая работа Рио показала, что изометрия при колене прыгуна даёт немедленное обезболивание, и по залам прокатилась волна «держи планку на сухожилие - и не больно». Но систематический обзор 2020 года (Клиффорд и соавт.) на десятке исследований этот эффект стабильно не воспроизвёл: изометрия не превосходит обычную динамическую нагрузку.

🔬 Глубже: У этих утверждений разный вес доказательств. Работа Рио 2015 - кроссовер с немедленным эффектом (до 45 минут анальгезии), красивый, но короткий по горизонту. Обзор Клиффорда 2020 - синтез рандомизированных испытаний по надколеннику, манжете, локтю, ахиллу и ягодичным сухожилиям, уровень доказательности выше. Практический вывод: изометрия - допустимый инструмент внутри прогрессивной программы, кому-то она помогает снять пик перед тренировкой, но не универсальное обезболивающее и не первая линия.

Сколько это длится и чего реально ждать?

Коротко: Улучшение обычно приходит за 3-6 месяцев дозированной нагрузки, полное восстановление - до 6-12; прогноз в целом благоприятный, но медленный и не у всех одинаковый.

Здесь придётся принять неудобную правду: тендинопатия лечится месяцами, а не за неделю, и никакая процедура этот срок принципиально не сокращает. Нагрузочные программы идут минимум 12 недель, ощутимое улучшение чаще на горизонте 3-6 месяцев, а полный возврат к прежнему уровню - до года. Это нормальный темп восстановления сухожильной ткани, и он не значит, что «ничего не помогает».

Прогноз при этом в основном хороший. По долгим наблюдениям за ахиллом большинство людей через годы либо без симптомов, либо с лёгкой болью только на максимальной нагрузке, и возвращаются к своей активности. Но честность требует двух оговорок. Первая: часть людей (по обзорам - до 45% при опоре на одну лишь изолированную эксцентрику) не отвечает на первый выбранный протокол - и это сигнал сменить программу, а не бросить нагрузку. Вторая: рецидивы часты, если вернуться к полной нагрузке, не восстановив переносимость ткани, - именно поэтому важно доводить реабилитацию до конца, а не до первого «вроде не болит».

Когда к врачу, а не в зал

Коротко: Есть сценарии, где боль у сухожилия - это не перегрузка, и тогда нагрузочная программа не поможет или навредит. Их нужно узнавать.

Отложите самостоятельные упражнения и обратитесь к врачу, если есть хоть что-то из этого:

• Внезапный разрыв. Резкая острая боль в момент усилия, ощущение щелчка или удара, провал силы - например, вы не можете встать на носок или поднять руку. Это неотложный сценарий, а не «сильный тендинит».
• Воспалительный ритм боли. Утренняя скованность дольше 30 минут, боль в покое и ночью, которая легчает от движения, а не от отдыха. Тем более если припухли сразу несколько суставов - это к ревматологу, речь может идти о системном воспалении.
• Признаки инфекции. Покраснение, местный жар, резкая болезненность и отёк, температура - нужна срочная помощь.
• Настораживающий фон. Приём фторхинолоновых антибиотиков (риск разрыва ахилла), боль без связи с нагрузкой, ночная боль с потерей веса - это повод показаться врачу, прежде чем грузить ткань.

С чего начать и где граница самопомощи?

Коротко: Начать - снять пиковую нагрузку, не уходя в полный покой, и постепенно вернуть ткани дозированную нагрузку в терпимом коридоре боли; но точную дозу без осмотра не подобрать.

Логика первых шагов простая. Снять нужно тот пик нагрузки, который срывает восстановление: временно снизить объём и интенсивность самого провоцирующего действия, но не ложиться на диван - полный покой ослабляет сухожилие и отправляет вас в замкнутый круг. Параллельно вернуть ткани управляемую нагрузку в коридоре приемлемой боли и наращивать её медленно, давая сухожилию время перестроиться. Это принцип. Конкретные упражнения, веса и темп прогрессии зависят от того, какое сухожилие, на какой стадии, при какой вашей нагрузке и истории, - и удалённо, без осмотра, полноценную программу не составить. Это факт, а не рекламная оговорка.

Нижняя строка. Твёрдо известно: при перегрузочной тендинопатии лечит дозированная прогрессирующая нагрузка, а не покой, и это надёжно подтверждено. Уколы кортикостероида, НПВП и покой в лучшем случае гасят симптом на время, а кортикостероид в долгую даёт больше рецидивов. Что менее однозначно: ударная волна и плазма - максимум точечная поддержка при отдельных диагнозах, изометрия - инструмент, а не панацея. Что делать завтра: снять пиковую нагрузку, не уходя в полный покой, начать аккуратно нагружать в терпимом коридоре и запастись терпением на месяцы. Когда к врачу - при щелчке и провале силы, воспалительном ритме боли или признаках инфекции.

Если за перечнем шагов вам нужен человек, который разберёт именно вашу перегрузку, найдёт её причину и проведёт от боли обратно в игру, - это и есть моя работа. Я убираю причину, а не симптом.

Смежные разборы

• Гольфистский локоть - та же тендинопатия, но с внутренней стороны локтя, и почему база данных по ней тоньше.
• Болит ахилл у бегуна - как выглядит нагрузочная программа на классической зоне тендинопатии.
• Плечо в теннисе - тендинопатия ротаторной манжеты и почему операция здесь не первый шаг.

Источники

• Scott A, Squier K, Alfredson H, и соавт. 2020. ICON 2019: International Scientific Tendinopathy Symposium Consensus: Clinical Terminology. British Journal of Sports Medicine 54(5):260-262. https://doi.org/10.1136/bjsports-2019-100885
• Millar NL, Silbernagel KG, Thorborg K, и соавт. 2021. Tendinopathy. Nature Reviews Disease Primers 7(1):1. https://doi.org/10.1038/s41572-020-00234-1
• Cook JL, Purdam CR. 2009. Is tendon pathology a continuum? A pathology model to explain the clinical presentation of load-induced tendinopathy. British Journal of Sports Medicine 43(6):409-416. https://doi.org/10.1136/bjsm.2008.051193
• Cook JL, Rio E, Purdam CR, Docking SI. 2016. Revisiting the continuum model of tendon pathology. British Journal of Sports Medicine 50(19):1187-1191. https://doi.org/10.1136/bjsports-2015-095422
• Beyer R, Kongsgaard M, Hougs Kjær B, и соавт. 2015. Heavy Slow Resistance Versus Eccentric Training as Treatment for Achilles Tendinopathy: A Randomized Controlled Trial. American Journal of Sports Medicine 43(7):1704-1711. https://doi.org/10.1177/0363546515584760
• Malliaras P, Barton CJ, Reeves ND, Langberg H. 2013. Achilles and Patellar Tendinopathy Loading Programmes: A Systematic Review. Sports Medicine 43(4):267-286. https://doi.org/10.1007/s40279-013-0019-z
• Alfredson H, Pietilä T, Jonsson P, Lorentzon R. 1998. Heavy-Load Eccentric Calf Muscle Training for the Treatment of Chronic Achilles Tendinosis. American Journal of Sports Medicine 26(3):360-366. https://doi.org/10.1177/03635465980260030301
• Coombes BK, Bisset L, Vicenzino B. 2010. Efficacy and safety of corticosteroid injections and other injections for management of tendinopathy: a systematic review of randomised controlled trials. The Lancet 376(9754):1751-1767. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(10)61160-9
• Coombes BK, Bisset L, Brooks P, Khan A, Vicenzino B. 2013. Effect of Corticosteroid Injection, Physiotherapy, or Both on Clinical Outcomes in Patients With Unilateral Lateral Epicondylalgia: A Randomized Controlled Trial. JAMA 309(5):461-469. https://doi.org/10.1001/jama.2013.129
• Rio E, Kidgell D, Purdam C, и соавт. 2015. Isometric exercise induces analgesia and reduces inhibition in patellar tendinopathy. British Journal of Sports Medicine 49(19):1277-1283. https://doi.org/10.1136/bjsports-2014-094386
• Clifford C, Challoumas D, Paul L, Syme G, Millar NL. 2020. Effectiveness of isometric exercise in the management of tendinopathy: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open Sport & Exercise Medicine 6(1):e000760. https://doi.org/10.1136/bmjsem-2020-000760
• Dakin SG, Newton J, Martinez FO, и соавт. 2018. Chronic inflammation is a feature of Achilles tendinopathy and rupture. British Journal of Sports Medicine 52(6):359-367. https://doi.org/10.1136/bjsports-2017-098161
• Paavola M, Kannus P, Paakkala T, Pasanen M, Järvinen M. 2000. Long-Term Prognosis of Patients With Achilles Tendinopathy. American Journal of Sports Medicine 28(5):634-642. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11032217/
• Girish G, Lobo LG, Jacobson JA, Morag Y, Miller B, Jamadar DA. 2011. Ultrasound of the Shoulder: Asymptomatic Findings in Men. American Journal of Roentgenology 197(4):W713-W719. https://doi.org/10.2214/AJR.10.5099